All. sub B)

AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MEDIAZIONE LINGUISTICO – CULTURALE PRESSO IL SETTORE SERVIZI SOCIALI DEL COMUNE DI PADOVA, DI DURATA TRIENNALE, TRAMITE LA SOTTOSCRIZIONE DI UN ACCORDO QUADRO. CUP H61E18000230001 (ANNUALITÀ 2018) E CUP H61H19000040001 (ANNUALITÀ 2019). CIG 9783094091.

Il sottoscritto _____________________________________________________________
nato a _______________________(____) il ____________________________________
domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di ______________________________
dell’impresa (ragione sociale)________________________________________________
con sede legale in _________________(_____), via ______________________________
C.F. __________________________________P.IVA _____________________________
iscritto alla CCIAA di __________________ n.______________ R.E.A. _______________
telefono ____________________________
indirizzo email _______________________PEC ________________________________

oppure, 
in caso di Raggruppamenti temporanei o Consorzi ordinari, non ancora formalmente costituiti

Il sottoscritto______________________________________________________________
nato il___________________________a____________________________in qualità di____________________________________dell’impresa_________________________________________________________________________________________________

capogruppo / consorziata

Il sottoscritto _____________________________________________________________
nato il___________________________________a_______________________________
in qualità di________________________________________________ dell’impresa______________________________________________________________

mandante o consorziata

Pienamente consapevole della responsabilità penale a cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 DPR 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità,

dichiara ed attesta sotto la propria responsabilità 

 1.	di aver preso visione dell’avviso pubblico di cui all’oggetto e di accettarlo integralmente;
 2.	di manifestare, con la sottoscrizione della presente, l’interesse ad espletare i servizi richiesti nell’avviso; 
 3.	di non rientrare in alcuno dei motivi di esclusione dalla partecipazione alle procedure di appalto come definiti dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
 4.	(per i soggetti giuridici) di essere iscritto alla Camera di Commercio per attività simili a quelle oggetto della presente gara;
 5.	(per gli ETS - Enti del Terzo Settore), di essere iscritto al RUNTS (anche in via di formalizzazione);
 6.	(per le cooperative) iscrizione all’albo delle società cooperative;
 7.	l’assenza del divieto a contrattare con la pubblica amministrazione (art. 53 comma 16 ter d.lgs. 165/2001);
 8.	di aver svolto interventi di mediazione linguistico – culturale per in ambito sociale e/o sanitario, a favori di soggetti pubblici o privati, per interventi analoghi a quelli previsti dal presente avviso, per un monte ore complessivo, anche non continuativo, di almeno 1.000 ore.

Il sottoscritto ________________________________, in qualità di legale rappresentante della _________________________________________________ presenta di seguito il proprio preventivo di offerta economica, da ritenersi comprensiva di qualsiasi onere (trasferte, coordinamento,...) per lo svolgimento del servizio di mediazione linguistico – culturale presso il settore servizi sociali, tramite la sottoscrizione di un accordo quadro: 

Costo orario offerto (IVA esclusa)	€	
Aliquota IVA applicata	%	

dichiara altresì

che gli oneri aziendali concernenti l'adempimento delle disposizioni in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro ammontano ad € ______________, ove non indicati ammontano a € 0,00.

Il sottoscritto acconsente altresì al trattamento dei propri dati ai sensi della normativa vigente, anche personali, per le esclusive esigenze legate alla presente procedura e per la stipulazione di eventuale contratto  

										Firmato digitalmente
									__________________

In caso di firma autografa, allegare alla presente fotocopia di documento di riconoscimento del firmatario

a) La dichiarazione di cui al presente modello dovrà essere sottoscritta:
- in caso di concorrente singolo dal titolare/legale rappresentante o procuratore dell’operatore economico;
- in caso di raggruppamenti, consorzi o GEIE dal titolare/legale rappresentante o procuratore del mandatario (se raggruppamenti) o dal legale rappresentante o procuratore del consorzio o del GEIE;
- in caso di raggruppamenti o consorzi  non ancora costituiti, dal titolare/legale rappresentante o procuratore di ciascun operatore economico che formerà il raggruppamento o il consorzio.